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心律失常

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心律失常(cardiacarrhythmia)指心律起源部位、心搏频率与节律以及冲动传导等任一项异常。“心律紊乱”或“心律不齐”等词的含义偏重于表示节律的失常,心律失常既包括节律又包括频率的异常,更为确切和恰当。正常心律起源于窦房结,频率60次~100次/min(成人),比较规则。窦房结冲动经正常房室传导系统顺序激动心房心室传导时间恒定(成人0.12~1.21秒);冲动经束支及其分支以及浦肯野纤维到达心室肌的传导时间也恒定(<0.10秒)。

目录

病因

心律失常可见于各?#21046;?#36136;性心脏病,其中以冠状动脉粥样?#19981;?#24615;心脏病(简称冠心病)、心肌病心肌炎和风湿性心脏病(简称风心病)为多见,尤其在发生心力衰竭急性心肌梗塞时。发生在基本健康者或?#21442;?#31070;经功能失调患者中的心律失常也不少见。其它病因尚有电解质或内分泌失调麻醉低温胸腔心脏?#36136;酢?a href="/w/%E8%8D%AF%E7%89%A9%E4%BD%9C%E7%94%A8" title="药物作用">药物作用和中枢神经系统疾病等。部分病因不明。  

发病机制

心律失常的发生机制包括冲动形成的异常和(或)冲动传导的异常。

(1)冲动形成的异常:窦房结结间束、冠状窦口附近、自主神经系统兴奋性改变或其内在病变,均可导致不适当的冲动发放。此外,原?#27425;?#33258;律性的心肌细胞,如心房心室肌细胞,亦可在病理状态下出现异常自律性,诸如心肌缺血、药物、电解质紊乱、儿茶酚胺增多等均可导致自律性异常增高而形成各种快速性心律失常

触发活动(triggered activity)是指心房心室与希氏束-普肯耶组织在动作电位后产生除极活动,被称为后除极(after dep01arization)。若后除极的振幅增高并达到阈值,便可引起反复激动,?#20013;?#30340;反复激动即构成快速性心律失常。它可见于局部出现儿茶酚胺浓度增高、心肌缺血-再灌注、低血钾高血钙洋地?#28006;?#27602;时。

(2)冲动传导异常:折返是快速心律失常的最常见发生机制。产生折返的基本条件是传导异常,它包括:

冲动传导至某处心肌,如适逢生理性不应期,?#23578;?#25104;生理性阻滞或干扰现象。传导障碍并非由于生理性不应期所致者,称为病理?#28304;?#23548;阻滞。

分类

心律失常(cardiac arrhythmia)是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度或激动次序的异常。按其发生原理,区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。按照心律失常发生时心率的快慢,可将其分为快速性心律失常缓慢性心律失常两大类。现在以第一种分法做简单概述:

冲动形成异常

窦性心律失常

异位心律

冲动传导异常

辅助检查

(1)心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记?#32908;?#27880;意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期,判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时,?#39029;鯬波与QRS波群的起源(选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联)。P波不明显时,可试加大电压或加快纸速,作P波较明显的导联的长记?#32908;?#24517;要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时,考虑有心房颤动、扑动,房?#21307;?#25509;处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源,最后判断心律失常的性质。

(2)动态心电图通过24小时连续心电图记录可能记录到心律失常的发作,自主神经系统对自发心律失常的影响,自觉症状与心律失常的关系,并评估治疗效果。然而难以记录到不经常发作的心律失常。

(3)?#20889;?#24615;电生理检查除能确诊缓慢性心律失常和快速心律失常的性质外,还能在心律失常发作间歇应用程序电刺激方法判断窦房结和房室传导系统功能,诱发室上性和室性快速心律失常,确定心律失常起源部位,评价药物与非药物治疗效果,以及为?#36136;酢?#36215;搏或消融治疗提供必要的信息。

(4)信号平均心电图(signalaveragedECG)又称高分辨体表心电图(highresolutionbodysurfaceECG),可能在体表记录到标志心室肌传导延缓所致局部心肌延迟除极的心室晚电位。心室晚电位的存在为折返形成提供了有利基础,因而记录到心室晚电位的病人,其室性心动过速、心室颤动猝死发生的危险性相应增高。

(5)运动试验可能在心律失常发作间歇时诱发心律失常,因而有助于间歇发作心律失常的诊断。抗心律失常药物(尤其是致心室内传导减慢的药物)治疗后出现运动试验诱发的室性心动过速,可能是药物致心律失常作用的表现。 

诊断

心律失常性质的确诊大多要靠心电图,但相当一部分病人可根据病史和体征作出初步诊断。详细追问发作时心率、节律(规则与否、漏搏感等),发作起止与?#20013;?#26102;间。发作时?#24418;?a href="/w/%E4%BD%8E%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="低血压">低血压、昏厥或近乎昏厥、抽搐心绞痛心力衰竭等表现,以及既往发作的诱因、频率和治疗经过,有助于判断心律失常的性质。

发作时体检应着重于判断心律失常的性质及心律失常对血流动力状态的影响。听诊心音了解心室搏动率的快、慢和规则与否,结合?#26412;?#33033;搏动所反映的心房活动情况,有助于作出心律失常的初步鉴别诊断。心率缓慢(<60次/min)而规则的以窦性心动过缓、2∶1或3∶1或完全性房室传导阻滞、或窦房阻滞、房?#21307;?#25509;处心律为多见。心率快速(>100次/min)而规则的常为窦性心动过速室上性心动过速心?#31185;?#21160;房性心动过速伴2∶1房室传导,或室性心动过速。窦性心动过速较少超过160次/min,心?#31185;?#21160;伴2∶1房室传导时心室率常固定在150次/min左右。不规则的心律中以过早搏动为最常见,快而不规则者以心房颤动或扑动、房性心动过速伴不规则房室传导阻滞为多;慢而不规则者以心房颤动(洋地黄治疗后)、窦性心动过缓伴窦性心律不齐、窦性心律合并不规则窦房或房室传导阻滞为多见。心律规则而第一心音强弱不等(大炮音),尤其是伴?#26412;?#33033;搏动间断不规则增强(大炮波)的,提示房室分离,多见于完全性房室传导阻滞或室性心动过速。

颈动脉窦按摩对快速性心律失常的影响有助于鉴别诊断心律失常的性质。为避免发生低血压、心脏停搏等意外,应使患者在平卧位有心电图监测下进行,老年人慎用,有脑血管病变者禁用。每次按摩一侧颈动脉窦,一次按摩?#20013;?#26102;间不超过5秒,可使心?#31185;?#21160;的室率成?#26029;?#38477;,还可使室上性心动过速立即转为窦性心律。

心律失常发作时的心电图记录是确诊心律失常的重要依据。应包括较长的Ⅱ或V1导联记?#32908;?#27880;意P和QRS波形态、P-QRS关系、PP、PR与RR间期,判断基本心律是窦性还是异位。房室独立活动时,?#39029;鯬波与QRS波群的起源(选择Ⅱ、aVF、aVR、V1和V5、V6导联)。P波不明显时,可试加大电压或加快纸速,作P波较明显的导联的长记?#32908;?#24517;要时还可以用食管导联或右房内电图显示P波。经上述方法有意识地在QRS、ST和T波中寻找但仍未见P波时,考虑有心房颤动、扑动,房?#21307;?#25509;处心律或心房停顿等可能。通过逐个分析提早或延迟心搏的性质和来源,最后判断心律失常的性质。

发作间歇期体检应着重于?#24418;?a href="/w/%E9%AB%98%E8%A1%80%E5%8E%8B" title="高血压">高血压、冠心病瓣膜病心肌病心肌炎等器质性心脏病的证据。常规心电图超声心动图、心电图运动负荷试验放射性核素显影、心血管造影等无创和?#20889;?#24615;检查有助于确诊或排除器质性心脏病。 

治疗

西医治疗

心律失常的治疗应包括发作时治疗与预防发作。除病因治疗外,尚可分为药物治疗和非药物治疗两方面。

病因治疗包括纠正心脏病理改变、调整异常病理生理功能(如冠脉动态狭窄、泵功能不全、自主神经张力改变等),以及去除导致心律失常发作的其它诱因(如电解质失调、药物不良副作用等)。

(1)药物治疗缓慢型心律失常一般选用增强心肌自律性和(或)加速传导的药物,如拟交感神经药(异丙肾上腺素等)、迷走神经抑制药物(阿托品)或碱化剂(克分子乳酸钠碳酸氢钠)。

(2)治疗快速型心律失常则选用减慢传导和延长不应期的药物,如迷走神经兴奋剂新斯的明、洋地?#28006;?#21058;)、拟交感神经药间?#26377;?#22859;迷走神经(甲氧明、苯福林)或抗心律失常药物。

抗心律失常药物
分类 主要药物 作用机制
I类:钠通道阻滞药 Ia类 奎尼丁普鲁卡因胺丙吡胺 适度阻滞钠通道
Ib类 美西律利多卡因苯?#23376;?/a> 轻度阻滞钠通道
Ic类 普罗帕酮氟卡尼恩卡尼莫雷西嗪 明显阻滞钠通道
II类:?#29575;?#20307;拮抗药 普萘洛尔美托洛尔阿替洛尔比索洛尔 阻断心脏?#29575;?#20307;,抑制交感兴奋所致的起搏电流、?#39057;?#27969;等
III类:延长动作电位时程药 胺碘酮索他洛尔 抑制多种钾电流,延长APD和ERP
IV类:钙通道阻滞药 维拉帕米地尔硫卓 抑制L-型?#39057;?#27969;,降低窦房结自律性,减慢房?#21307;?#20256;导性

目前临床应用的抗心律失常药物(快速型心律失常)已有50种以?#24076;?#24120;按药物对心肌细胞动作电位的作用来分类(Vaugham Williams法)。

洋地黄类药物也有抗心律失常作用,主要是通过兴奋迷走神经而起作用的。其代表药物有西地兰毒毛旋花子甙K+、地高辛等。

除以上抗心律失常药物外,还有司巴丁门冬氨酸钾镁、阿马灵、安地唑啉、常咯啉醋丁酰心安心得宁等。

非药物治疗包括机械方法兴奋迷走神经,心脏起搏器,电复律,电除颤,电消融,射频消融和冷冻激光消融以及?#36136;?#27835;疗。反射性兴奋迷走神经的方法有压迫眼球、按摩颈动脉窦、捏鼻用力呼气和摒住气等。心脏起搏器多用于治疗缓慢心律失常,以低能?#24247;?#27969;按预定频率有规律地刺激心房或心室,维持心脏活动;亦用于治疗折返性快速心律失常和心室颤动,通过程序控?#39057;?#21333;个或连续快速电刺激中止折返形成。直流电复律和电除颤分别用于终止异位性快速心律失常发作和心室颤动,用高压直流电短暂经胸壁作用或直接作用于心脏,使正常和异常起搏点同时除极,?#25351;?#31398;房结的最高起搏点。为了保证安全,利用患者心电图上的R波触发放电,避免易惹期除极发生心室颤动的可能,称为同步直流电复律,适用于心?#31185;?#21160;、心房颤动、室性和室上性心动过速的转复。治疗心室扑动和心室颤动时则用非同步直流电除颤。电除颤和电复律疗效迅速、可靠而安全,是快速终止上述快速心律失常的主要治疗方法,但并无预防发作的作用。

晚近对严重而顽固的异位性快速心律失常,如反复发作的?#20013;?#23460;性心动过速伴显著循环障碍、心源性猝死预激综合征合并心室率极快的室上性快速心律失常患者,主张经临床电生理测试程序刺激诱发心律失常后,静脉内或口服抗心律失常药,根据药物抑制诱发心律失常的作用,判断其疗效而制定治疗方案。药物治疗无效者,结合临床电生理对心律失常折?#20302;?#24452;的定位,考虑经静脉导管电灼、射频、冷冻、激光或选择性酒精注入折返径路所在区心肌的冠脉供血分支或?#36136;?#31561;切断折?#20302;?#24452;的治疗。

中医疗法

心律失常属于中医“心悸?#34180;ⅰ?a href="/w/%E6%80%94%E5%BF%A1" title="怔忡">怔忡?#34180;ⅰ?a href="/w/%E8%83%B8%E7%97%B9" title="胸痹">胸痹?#34180;ⅰ?a href="/w/%E5%BF%83%E7%97%9B" title="心痛">心痛”等?#20923;耄?#22810;由于脏腑气血阴阳虚损、内伤七情气滞血瘀交互作用致心失所养、心脉失畅而引起。中医治疗方法分为药物和针灸及耳穴电针治?#39057;取?/p>

中药治疗

通过分型辨证选用?#23460;?#30340;中药,对于改善上述症状、控制病情有较好的疗效,一般可分下列?#24863;?#36776;治:

一、若患者表现为心悸气短,神疲自汗头晕目眩失眠多梦面色苍白或萎黄,舌质淡,脉细弱等,证属气血不足、心脉失养,治宜益气补血养心安神。可选用归脾丸,此药由人参、黄芪白术当归龙眼肉酸枣仁远志茯神木香炙甘草大枣等组成,每 次服1丸,每日3次。其它如人参养荣丸柏子养心丸等?#37096;?#21442;考选用。

二、若患者表现为心悸不宁,心中烦热,失眠梦多,头晕耳鸣面赤咽干,腰酸盗汗,小便短黄,舌质红,苔薄黄,脉细数等,证属心阴亏虚、心失所养,治宜滋阴降火、养心安神。可选用天王补心丸,此药由生地元参天冬麦冬、当归、丹参人参茯苓、酸枣仁、五味子、远志等组成,每次服1丸,每日3次。其它如朱砂安神丸安神补心丸等?#37096;?#21442;考选用。

三、若患者表现为心悸气短,面色苍白,少气无力、怔忡,声低息弱,劳累后尤?#37232;?#33016;中痞?#30130;?#20837;夜为?#37232;?a href="/w/%E7%95%8F%E5%AF%92" title="畏寒">畏寒?#21442;攏?#29978;则肢厥,小便清长,舌质淡苔白,脉沉缓等,证属心阳不振、气血运?#24418;?#21147;、心失所养,治宜温补心阳、安神定悸。可选用加味生脉饮,此药由人参、麦冬、五味子、黄芪、附子等组成,每次服1支(10毫升),每日~3次。其它如补脑丸、扶正增脉冲剂等?#37096;?#21442;考选用。

四、若患者表现为心悸胸闷,时有胸痛痛如针刺,或向后背、放射痛,唇甲青?#24076;?#33292;质有瘀点瘀斑脉涩或有结代等,证属心脉痹阻、心失所养,治宜理气活血通脉安神。可选用心舒宝,此药由刺五加、丹参、白芍山楂郁金等组成,每次服2片,每日~3次。其它如舒心口服液心可舒片等?#37096;?#21442;考选用。

五、若患者表现为心悸气短,多梦易?#30505;?#21892;惊?#21331;鄭?#22352;立不安,畏风自?#26775;?#24773;绪不宁,恶?#21028;?#21719;吵闹,舌淡,脉细弱等,此属心虚胆怯、扰乱心神,治宜益气养心、镇惊安神。可选用宁志丸,此药由人参、茯苓、茯神、远志、柏?#23588;省?#37240;枣仁、琥珀石菖蒲、当归等组成,每次服1丸,每日3次。其它如琥珀养心丹、安神定志丸等?#37096;?#21442;考选用。

针灸耳穴电针疗法

耳针

(一)取穴

主穴:内分泌、心、交?#23567;?a href="/w/%E7%A5%9E%E9%97%A8" title="神门">神门、枕。

配穴:皮质下、小肠、肾,心动过速耳中,心房颤动加心脏点。

心脏点位置:屏上切迹微前凹陷后下缘。

(二)治法

一般心律失常均取主穴3~4个,酌加1~2个配穴。中?#30475;?#28608;,留针1小时。如为阵发性心动过速,取耳中为主穴,配主穴2~3个,留针30分钟~1小时;心房颤动取心脏点为为穴,加配2~3个其他穴位,留针30分钟,手法应轻,以防晕针。留针期间,均宜行针2~3次。每日治疗1次,重者日可2次。

(三)疗效评价

治疗70例各类心律失常,平均有效率为58~100%[5,6]。

耳穴压丸

(一)取穴

主穴:心、小肠、口、神门、三焦

(二)治法

每次取3~4穴,先用耳部信息探测仪,在在所选耳穴区探及阳性反应点,然后在7×7cm之伤湿止痛膏中央放一粒王不留行药籽,贴于耳穴上,按压5分?#21448;?#32819;部发热。每日按压3~4次,3~4日换贴1次。

体针(之一)

(一)取穴

主穴:分为2组。1、心俞内关;2、?#23460;?#20446;、神门。

配穴:早搏加三阴交,心动过速加足三里,心动过缓加素{1},房颤加膻中曲池

(二)治法

主穴每次组,据症?#23588;?#37197;穴。患者取卧位,背俞穴应在穴之外方2分处呈45°进针,斜刺向脊柱,深1~1.5寸,得气后,提插捻转,使针感向前胸放射,以补法或平补平泻法刺激3~5分钟起针;四肢及胸部穴位,深刺,予以中?#30475;?#28608;,平补平泻,留针20分钟,隔5分钟运针1次。如为心动过缓,留针5~10分钟。每日~2次。

体针(之二)

(一)取穴

主穴:分组。 1、鱼腰;2、内关;3、迎香

鱼腰穴位置: 眉的中心。

(二)治法

病人?#21442;裕?#25509;心电监护?#24688;?#19978;述三组穴位任选一组,均取双侧。迎香穴用2寸针向外下沿鼻唇沟斜刺1.5寸,提插捻转数次,以后每隔2分钟提插捻转数次;内关穴快速进针,给予中、强度刺激。上述2组留针20分钟。鱼腰穴用1.5寸针平刺入皮下0.5寸,得气后留针3分钟,中间行针1次,呈中度刺激。如无效改用药物治疗。

电针

(一)取穴

主穴:内关、间使郄门、三阴交。

配穴:足三里、心俞、膻中、肾俞

(二)治法

主穴交替选用,每次穴,效果不显?#23588;?#37197;穴。进针得气后,接通G6805电针仪,连续波,频率每分钟120次,强度以病人能耐受为度,通电15~30分钟。每日~2次。  

预防保健

完全预防心律失常发生有时非常困难,但可以采取适当措施,减少发生率。

(1)预防诱发因素一旦确诊后病人往往高度紧张、焦虑、忧郁,严重关注,频频求医,迫切要求用药控制心律失常。而完全忽略病因、诱因的防治,常造?#23578;?#23486;夺主,本末倒置。常见诱因:吸烟、酗酒、过劳、紧张、激动、暴饮暴?#24120;?a href="/w/%E6%B6%88%E5%8C%96%E4%B8%8D%E8%89%AF" title="消化不良">消化不良,感冒发烧,摄入盐过多,血钾、血镁低等。病人可结合以往发病的?#23548;是?#20917;,总结经验,避免可能的诱因,比单纯用药更简便、安全、有效。

(2)稳定的情绪保?#21046;?#21644;稳定的情绪,精神放松,不过度紧张。精神因素中尤其紧张的情绪易诱发心律失常。所以病人要以平和的心态去?#28304;?#36991;免过?#30149;?#36807;悲。过怒,不计较小事,遇事自己能宽慰自己,不看紧张刺激的电视,球赛等。

(3)自我监测在心律失常不易被抓到时,病人自己最能发?#27835;?#39064;。有些心律失常常有先兆症状,若能及时发现及时采取措施,可减少甚至避免再发心律失常。心房纤颤的病人往往有先兆征象或称前驱症状,如心悸感,摸脉有“缺脉”增多,此时及早休息并口服安定片可防患于未然。

有些病人对自己的心律失常治疗摸索出一套自行控?#39057;?#26041;法,当发生时用以往的经验能控制心律失常。如“阵发性室上性心动过速”病人,发作后立即用刺激咽喉致恶心呕吐,或深呼吸动作,或压迫眼球可达到刺激迷走神经,减慢心率的目的,也能马上转复。

(4)合理用药心律失常治?#28006;星康?#29992;药个体化,而有些病人往往愿意接收病友的建议而自行改药、改量。这样做是危险的。病人必须按医生要求服药,并注意观察用药后的反应。有些抗心律失常药有时能导致心律失常,所以,应尽?#21487;?#29992;药,做到合理配伍

(5)定期检查身体定期复查心电图,电解质、肝功、甲功等,因为抗心律失常药可影响电解质及脏器功能。用药后应定期复诊及观察用药效果和调整用药剂量。

(6)生活要规律养成?#35789;?#20316;息的习惯,保证睡眠。因为失眠可诱发心律失常。运动要适量,量力而行,不勉强运动或运动过量,不做剧烈及竞赛性活动,可做气功、打太极拳。洗澡水不要太热,洗澡时间不宜过长。养成?#35789;?a href="/w/%E6%8E%92%E4%BE%BF" title="排便">排便习惯,保持大便通畅。饮食要定时定量。节制性生活,不饮浓茶不吸烟。避免着?#26775;?#39044;防感冒。不从事紧张工作,不从?#24405;?#39542;员工作。  

预后

心律失常的预后与心律失常的病因、诱因、演变趋势是否导致严重血流动力障碍有关。发生于无器质性心脏病基础上的心律失常包括过早搏动、室上性心动过速和心房颤动,大多预后良好;但QT延长综合征患者发生室性过早搏动,易演变为多形性室性心动过速或心室颤动,预后不?#30505;?#39044;激综合征患者发生心?#31185;?#21160;或心房颤动且心室率很快时,除易引起严重血流动力改变外,还有演变为心室颤动的可能,但大多可经直流电复律和药物治疗控制发作,因而预后尚好。室性快速心律失常和心率极度缓慢的完全性房室传导阻滞、心室自主节律、重度病态窦房结综合征等,可迅速导致循环功能障碍而立即威胁病人的生命。房?#21307;?#20869;阻滞与双束支(三分支)阻滞所致的房室传导阻滞的预后有显著差别,前者预后较好而后者预后恶劣。发生在器质性心脏病基础上的心律失常,如本身不引起明显血流动力障碍,又不易演变为严重心律失常的,预后一般尚好,但如基础心脏病严重,尤其是伴心功能不全急性心肌缺血者,预后一般较差。

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--61.49.65.208 2013年1月29日 (二) 05:07 (CST)

留言: 按摩新方法(供参考)换手记数法:当一只手按摩几下(按摩一次,心里记一次数;少则四五次,多则十几次),刚感到厌倦(还没累)时,马上换手接着按摩并接着数数,这样反反复复换手运动和记数就能坚持很长时间,比单?#32771;?#25968;效果更好。换手记数法的记数是连续记数。例如:左手活动5下,换右手时要从6接着数(即换手后所记数?#32440;?#25509;前一只手的最后数字),数到100时再从1数,这样反反复复只是在数1-100。记数上可以有节奏的数123,456,……,在头脑中记数上有个节奏上的顿挫(但基本上不影响运动的连贯性),数到最后97 98 99,100 1 2就自然衔接上了。运用换手记数法,可以轻易地做长时间运动,尤其是按摩,因此可以治疗很多疾病。记数要连贯清晰,所以中间不要听文?#27490;?#25773;,不要和别人说话,但可以听一些曲子。如果数错了接着数,记不清了从51开始数。两位数发两个音节,例如31读三一(不读三十一)。 1:用手掌从喉部沿胸部中心线向下搓,到达肋骨连接部的末端再向上搓。应用换手记数法,快速的搓20到30分钟,一个往复记一次数。此法有保养心肺的作用。2:用搓前胸的方法搓腹部,可以健胃保肝利肾利尿。

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